SHY Suomen Hemofiliayhdistys ry. Jäsenhakemus

Föreningen för Blödarsjuka i Finland rf. Jäsentietojen muutos

PL 631 PB 631

00101 HELSINKI 00101 HELSINGFORS

______________________________________________________________________________________

Haen Suomen Hemofiliayhdistyksen jäsenyyttä. Olen jäsen ja ilmoitan osoitteen tai muiden jäsentietojeni

Jag ber om medlemskap i Föreningen för Blödarsjuka i Finland. muutoksesta.

Jag är medlem och kompletterar medlemsregistret med

addressförandrig eller andra uppgifter.

OSOITE- JA HENKILÖTIEDOT
Sukunimi			Etunimet
Jakeluosoite
Postinumero	Postitoimipaikka		Sähköpostiosoite
Syntymäaika tai henkilötunnus		Ammatti
Puhelin kotiin		Puhelin toimeen		Matkapuhelin

	JÄSENLAJI (rasti vain yksi vaihtoehto)
	VUOTOTAUTIA SAIRASTAVA			VUOTOTAUTIA SAIRASTAVAN OMAINEN TMS.
	HOITOALAN AMMATTILAINEN TAI MUUTOIN AMMATILLISESTI KIINNOSTUNUT			YRITYS TAI YHTEISÖ
	VUOTOTAUTIA SAIRASTAVAN TAUDINKUVA (rasti oikea vaihtoehto)
	Tauti	Vaikea	Keskivaikea		Lievä	Kotihoito
	HEMOFILIA A					ON
	HEMOFILIA B					ON
	VON WILLEBRANDT					ON
	MUU, MIKÄ
Pääasiallinen hoitopaikka (sairaala / lääkäri)

En halua yhdistyksen jäsentiedotetta ja muuta postia (ei ruksia tähän jos haluat olla mukana postituslistalla)

Haluan liittyä ystäväperhetoimintaan ja suostun siihen, että nimeni ja osoitteeni postitetaan muille
ystäväperhetoiminnassa mukana oleville samalla kun saan heidän yhteystietonsa mahdollista yhteydenottoa varten

Minulla on jo Tietopaketti potilaille -kirjanen, enkä tarvitse uutta kappaletta

Täyttö-ohjeet: Jokaisesta jäseneksi liittyvästä henkilöstä täytetään oma jäsenlomake. Samasta perheestä voi

liittyä useita henkilöitä, joista vähintään yhden on oltava 18 vuotta täyttänyt. Alle 18-vuotiailta ei peritä

jäsenmaksua.

Aika

Paikka

Allekirjoitus

SAAPUNUT

KÄSITELTY

VASTATTU

REKISTERÖITY